病历

1.功能概述

（需要角色为“看诊医师/医美医师”才可显示和操作）

病历记录模块用于创建、编辑和管理患者的口腔电子病历。系统支持结构化记录主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史、检查结果、辅助检查、诊断及治疗计划等内容。同时提供主子病历关联、病历挂载、历史病历查阅、病历模板引用、疾病分类及疗程管理等功能，帮助医生高效完成规范化病历书写。

2.功能模块

1. 入口：病历记录查看从患者详情->病历，新增病历从（工作站->病历）进入“病历”标签页。
2. 确认患者基本信息：查看患者基本信息（姓名、年龄、病历号、初诊时间等）及当前接诊医生、助理、配台人员，选择病历类型（如普通病历）、疾病分类（如B牙体）、填写疗程时长。
3. 添加复诊病历：点击“添加复诊病历”，则会自动挂载之前的主病历。
4. 病历模板：利用病历模板搜索或快速引用预设模板（如初诊模板、根管治疗等）。
5. 历史病历：查看历史病历列表，可修改、引用或添加复诊病历。
6. 填写病历：依次填写主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史、检查、辅助检查、诊断、治疗计划等字段。
7. 保存病历：点击保存病历完成记录。
8. 电子签名：点击医生签名按钮，弹出电子签名页面。
9. 修改病历：在右侧的历史病历处下方的修改按钮，修改病历。

3.界面介绍与操作流程

3.1 病历

概述： 病历展示的是患者的病历相关功能。包括新增病历，修改病历，病历挂载，历史病历查阅，病历模板引用，疾病分类及疗程管理。

3.1.1 添加复诊病历

概述： 添加复诊病历，即为添加病程。在主病历列表中选择一个，点击添加病程按纽，表示在主病历下面添加病程。如果不需要引用主病历，可以点击弹出框右下角的“创建主病历”，则创建一个新的主病历。如图所示：

可以在历史模版处，点击“添加复诊病历”按钮，则在当前主病历下面添加一个复诊病历如图所示：

点击主病历或复诊病历下方的修改按钮，数据自动填充到左侧，则可以修改对应的病历。

3.1.2 历史病历

概述： 在“历史模版”处展示的是患者的历史病历，右侧详情处，默认展示上一次的病历详情。所有的复诊病历会按照层级对应展示在历史病历中，初 代表主病历，复 代表复诊病历。可以修改，也可以引用，只有为初诊病历（主病历），才可以添加复诊病历。如图所示：

3.1.3 病历模板

概述： “病历模板”展示的是，系统内置的通用病历模板、诊疗方案及检查治疗模板。用户也可以自定义模板。如图所示：

3.1.4 填写病历

概述：

1. .新增病历需要填写如图片所示的信息，字段包含主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史、检查、辅助检查、诊断、治疗计划、处置、下次治疗计划、医嘱、备注、添加影像等。
2. .每个字段都可以通过权限在系统中配置，是否显示，是否为必填，可以参考系统->病历管理->病历内容项目配置页面。
3. .每个字段都有配置内置的词条，点击输入框，词条会自动弹出，选择即可。通过权限在系统中配置，可以参考系统->病历管理->病历词条配置页面。

3.1.5 保存病历

概述： 保存病历时可以选择【需要复诊】或者【疗程结束】，选择前者患者下次就诊为复诊，此次病历为【主病历】，下次就诊时可添加“病程”；选择后者患者下次就诊为再诊，没有“病程”。如图所示：

3.1.6 电子签名

概述： 电子签名配置，可以参考头像->个人中心>我的签名页面。

1. .点击头像，打开“个人中心”菜单，点击“我的签名”，弹出电子签名页面。
2. .点击设置签名，用手机扫描二维码，输入手写签名。
3. .设置完成后，则显示如下：
4. .此刻回到医生签名页面，实现签名功能。